様式第１９号（第３６条関係）
り災証明申請書	
年　　　月　　　日
衣浦東部広域連合消防長　	
	申請者	　住　所　　　　　　　　　　　		
	　氏　名　　　　　　　　　　　		
	　電　話（　　　）　　－　　　		
	り災物件との関係			

□　所　有　者 　□　管　理　者　□　占　有　者
□　担 保 権 者　□　そ　の　他（　　　　　　　）

下記のとおり、り災したことを証明願います。	
り災日時	　　　　 年　　　　月　　　　日　　　　 時　　　　 分ころ	
り災場所	　　　　　市　　　　　	
り災物件	□建　物　□　収容物　□　車　両　□　その他（　　　　）	
使用目的	□　税 金 控 除　□　保険等請求　□　その他（　　　　）	
必要部数	                                    部	
	
受　　　　　　　付	経　　　　　　　　　　過	

		
								
備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　太線枠内のみ記入してください。

例

様式第１９号（第３６条関係）
り災証明申請書	
令和〇〇年〇〇月〇〇日
衣浦東部広域連合消防長　	
申請者　　住　所　○○市○○町〇丁目○○番地　　
　氏　名　衣東　太郎　　　　　　　　　　
　電　話　（○○○○）－○○－○○○○　	
	り災物件との関係			

☑　所　有　者 　□　管　理　者　□　占　有　者
□　担 保 権 者　□　そ　の　他（　　　　　　　）

下記のとおり、り災したことを証明願います。	
り災日時	　令和○○年○○月○○日　　○○ 時　　○○ 分ころ	
り災場所	　〇〇市○○町〇丁目○○番地	
り災物件	☑建　物　☑　収容物　□　車　両　□　その他（　　　　）	
使用目的	☑　税 金 控 除　☑　保険等請求　□　その他（　　　　）	
必要部数	                                ２ 部	
	
受　　　　　　　付	経　　　　　　　　　　過	

		
								
備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　太線枠内のみ記入してください。