様式第２０号（第３６条関係）

委任状

年 　月　　日

衣浦東部広域連合消防長　

私は　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記 

　　　　年　　　月　　　日に　　　　市　　　　で発生した　　　　　のり災証明申請及びり災証明受領にいたるまでの一切の件。　　　　　「以下余白」 

年　　　　月　　　　日

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

例

様式第２０号（第３６条関係）

委任状

令和○○年○○月○○日　

衣浦東部広域連合消防長　

私は東部　一郎を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記 

令和○○年○○月○○日に○○市○○町〇丁目○○番地で発生した建物火災のり災証明申請及びり災証明受領にいたるまでの一切の件。　　　　　「以下余白」 

令和○○年○○月○○日日

住　　所　　○○市○○町〇丁目○○番地

氏　　名　　衣東　太郎　

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。