様式第４号（第２５条関係）

　　　　（表）　　　　　　　　　　　（　　　　頁）	
動　産　り　災　申　告　書
提出日　　　　年　　月　　日
衣浦東部広域連合消防長	
	（申告者）		
		住　所		
		氏　名			
		職　業			
		電　話(　　　)　　－		
				
り災年月日	　　　年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
り災場所	　　　　　市　　　　　町　　 　　　　丁目　　 　　　　番地	
火災保険	契約者	保険金額	保険会社	

				

り　　災　　物　　件	
り災別	品名	数量	購入年月	購入価格（円）	残存率	損害見積額（円）	
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
※太線枠内を記入して下さい。	損害額小計	円	

（裏）　　　　　　　　　　　（　　　　頁）	
り災別	品名	数量	購入年月	購入価格（円）	残存率	損害見積額（円）	
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
	損害額小計	円	
	損害額合計	円	
備考
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　太線枠内を記入してください。
３　り災別欄は、該当するものを○で囲んでください。（焼は焼損、水は水損、破は破損）
４　記載要領は、家具什器、衣類、寝具、器具、工具、書画、骨とう、美術工芸、貴金属、宝石類、設備機械、現金、商品、製品、半製品、原料、材料、その他をり災別に記入してください。
５　この申告書は、消防法第３４条によって提出を求めるもので、もし提出をしない場合又は虚偽の申告をした場合は、消防法第４４条によって処罰されます。
６　この申告書は、り災した日から７日以内に提出してください。	

例

様式第４号（第２５条関係）

　　　　（表）　　　　　　　　　　　（　　　　頁）	

提出日を記入

動　産　り　災　申　告　書
提出日　令和○○年○○月○○日　

住所・氏名・職業・電話番号を記入

衣浦東部広域連合消防長
（申告者）　　　　　　　　　　　　　　
住　所　○○市○○町〇丁目○○番地　
氏　名　衣東　太郎　　　　　　　　　

火事が起きた日を記入

職　業　会社員　　　　　　　　　　　
電　話　（○○○○）－○○－○○○○
	
り災年月日	令和〇〇年〇〇月〇〇日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
り災場所	　　〇〇　市　　〇〇　町　　 　　〇　丁目　　 　　〇　番地	
火災保険	契約者	保険金額	保険会社	
	衣東　太郎	200万円	○○○会社	
		
○で囲ってください。

				

り　　災　　物　　件	
り災別	品名	数量	購入年月	購入価格（円）	残存率	損害見積額（円）	
焼・水・破	テレビ	１	H25.1	200,000円			
焼・水・破	冷蔵庫	１	H28.3	180,000円			
焼・水・破	掃除機	１	H30.8	35,000円			
焼・水・破	パソコン	２	R2.2	200,000円			
焼・水・破	
2台分の金額を記入

こちらには何も記入しないでください。
左側太枠内のみ記入

焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破	（商品の場合）			（販売価格）			
焼・水・破	ひとめぼれ 30kg	30		300,000			
焼・水・破	デジタルカメラ	5		125,000			
焼・水・破	
購入年月日・価格は分かる範囲で記入（確実な日・金額でなく結構です）
なるべく具体的に記入してください。

焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破	
「焼」:燃えて使用できなくなったもの
「水」:水に濡れて使用できなくなったもの
「破」:破損により使用できなくなったもの

焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
※太線枠内を記入して下さい。	損害額小計	記入しないでください 円	

裏面もあります

（裏）　　　　　　　　　　　（　　　　頁）	
り災別	品名	数量	購入年月	購入価格（円）	残存率	損害見積額（円）	
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破					
こちらには何も記入しないでください。
左側太枠内のみ記入

焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
焼・水・破							
	損害額小計	記入しないでください円	
	損害額合計	記入しないでください円	
備考
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　太線枠内を記入してください。
３　り災別欄は、該当するものを○で囲んでください。（焼は焼損、水は水損、破は破損）
４　記載要領は、家具什器、衣類、寝具、器具、工具、書画、骨とう、美術工芸、貴金属、宝石類、設備機械、現金、商品、製品、半製品、原料、材料、その他をり災別に記入してください。
５　この申告書は、消防法第３４条によって提出を求めるもので、もし提出をしない場合又は虚偽の申告をした場合は、消防法第４４条によって処罰されます。
６　この申告書は、り災した日から７日以内に提出してください。