様式第３号（第２５条関係）
不　動　産　り　災　申　告　書
提出日　　　　年　　月　　日
衣浦東部広域連合消防長	
	（申告者）		
		住　所		
		氏　名	　		
		職　業		
		電　話(　　　)　　－		
				
り災年月日	　  年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
区分	火元建物･類焼建物	り災場所	　　　市　　　町　　　丁目　　　番地	
り災前の建物	建築	明・大・昭・平　　 年　　月	用　　途	
	購入		構　　造	
	階数　　　　　F　　　　B	建築面積　　　 ㎡	金額　　　　　円	
		延べ面積　　　 ㎡		
	修繕	明・大・昭・平　　 年　　月	箇　　所	金額　　　　　円	
	改築		面　　積　　　 ㎡		
	増築　 明・大・昭・平　　 年　　月	用　　途	金額　　　　　円	
		面　　積　　　 ㎡		
	居住者内訳	世 帯 数　　 世帯	人員　　　　　人	
火災保険	契約者	保険金額	保険会社	

				
	損害額		

備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　太線枠内を記入してください。
３　この申告書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるものです。
もし提出しない場合又は虚偽の申告をした場合、消防法第４４条によって処罰されます。
４　火災によるり災証明書を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。
５　この申告書は、り災した日から７日以内に提出してください。
６　この申告書は、建物１棟について１枚使用してください。
７　り災物件と申告者との関係・り災建物の区分は、あてはまるものを○で囲んでください。

例

様式第３号（第２５条関係）

提出日を記入

不　動　産　り　災　申　告　書
提出日　令和○○年○○月○○日　

住所・氏名・職業・電話番号を記入

衣浦東部広域連合消防長
（申告者）　　　　　　　　　　　　　　
住　所　○○市○○町〇丁目○○番地　
氏　名　衣東　太郎　　　　　　　　　

火事が起きた日を記入

職　業　会社員　　　　　　　　　　　
電　話　（○○○○）－○○－○○○○	

○で囲ってください。

り災年月日	令和〇〇年〇〇月〇〇日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
区分	火元建物･類焼建物	り災場所	○○市　○○町　　○丁目　○○番地	
り災前の建物	建築	明・大・昭・平　10 年　4 月	
土地の値段は含みません。

用　　途　住居専用住宅	
	購入		構　　造　木造	
	階数　　　２　F　　　　B	建築面積　 100 ㎡	金額25,000,000円	
		延べ面積　 140 ㎡		
	修繕	明・大・昭・平　30 年　8 月	箇　　所　 台所	金額12,000,000円	
	改築		面　　積　 16.5㎡		
	増築　 明・大・昭・平　　 年　　月	用　　途	金額　　　　 　円	
		面　　積　　　 ㎡		
	居住者内訳	世 帯 数　１ 世帯	人員　　　２　人	
火災保険	契約者	保険金額	保険会社	
	衣東　太郎	1500万円	○○○会社	

	損害額	記入しないでください	

備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　太線枠内を記入してください。
３　この申告書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるものです。
もし提出しない場合又は虚偽の申告をした場合、消防法第４４条によって処罰されます。
４　火災によるり災証明書を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。
５　この申告書は、り災した日から７日以内に提出してください。
６　この申告書は、建物１棟について１枚使用してください。
７　り災物件と申告者との関係・り災建物の区分は、あてはまるものを○で囲んでください。