様式第５号（第２５条関係）
車両・船舶・航空機り災申告書
提出日　　　　年　　月　　日
衣浦東部広域連合消防長　	
	（申告者）		
		住　所		
		氏　名			
		職　業		
		電　話(　　　)　　－		
				
り災年月日	　年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者･管理者･占有者	
り災場所	　 　　　　市　　 　　　町　　 　　　丁目　　 　　　番地	
車

両	運転者氏名		購入年月	年　　　　　月	
	用途別		購入金額	千円	
	車両番号		年式		
船
舶
・航空機	船長名
機長名		船名
機名		
	用途別		就航年月	年　　　　　月	
	トン数		購入金額	千円	
火災保険会社名		保険金額		
	損害額	千円	
												
備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　太線枠内を記入してください。
３　この申告書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるもので、もし提出をしない場合又は虚偽の申告をした場合は、消防法第４４条によって処罰されます。
４　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
５　車両の用途別の欄には、貨物、貨物乗用、タクシー、乗合バス、機関車、客車などの別を記入してください。
６　船舶・航空機の用途別の欄には、貨物船、客船、レジャー船、漁船、旅客機、観測機、練習機などの別を記入してください。

例

様式第５号（第２５条関係）

住所・氏名・職業・電話番号を記入

提出日を記入

火事が起きた日を記入

車両・船舶・航空機り災申告書
提出日　令和○○年○○月○○日
衣浦東部広域連合消防長　
（申告者）　　　　　　　　　　　　　　
住　所　○○市○○町〇丁目○○番地　
氏　名　衣東　太郎　　　　　　　　　
職　業　会社員　　　　　　　　　　　
電　話　（○○○○）－○○－○○○○
	
り災年月日	令和〇〇年
〇〇月〇〇日	り災物件と申告者との関係	所有者･管理者･占有者	
り災場所	
○で囲ってください。

　　〇〇　市　　〇〇　町　　 　　〇　丁目　 　　〇　番地	
車

両	運転者氏名	衣東　太郎	購入年月	令和２年　　　　８月	
	用途別	自家用普通車	購入金額	３，０００　千円	
	車両番号	三河○○○
あ○○－○○	年式	令和２年８月	
船
舶
・航空機	船長名
機長名		船名
機名		
	用途別		就航年月	年　　　　　月	
	トン数		購入金額	千円	
火災保険会社名	○○○会社	保険金額	２００万円	
	損害額	記入しないでください千円	
												
備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　太線枠内を記入してください。
３　この申告書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるもので、もし提出をしない場合又は虚偽の申告をした場合は、消防法第４４条によって処罰されます。
４　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
５　車両の用途別の欄には、貨物、貨物乗用、タクシー、乗合バス、機関車、客車などの別を記入してください。
６　船舶・航空機の用途別の欄には、貨物船、客船、レジャー船、漁船、旅客機、観測機、練習機などの別を記入してください。